股速查医保目录和商保目录“双报”观察：今年79款药品“双报”，背后是必进的决心？

9月20日，国家医保局公布了2025年国家基本医保目录与首版商业健康保险创新药目录（下称“商保目录”）的复评结果，标志着本年度“双目录”调整工作进入关键阶段。此前8月12日，根据初步形式审查结果公示——有534个品种通过国家基本医保目录初审，121款药品入围商保创新药目录。

今年是国谈“双目录”的第一年，梳理商保目录的入围药品，能看到一个超预期的现象：121款申报商保目录的产品中，有79款同时通过了两个目录的初审，“双报”比例超过六成：

从药企维度，这79款“双报”药来自74家药企，有4家药企“双报”了两种药品及以上，卫材是“双报”最多的一家药企，共申报了3款药；

从药品类别，79款“双报”药囊括了过往国谈的多个热门品类，包括19款罕见病药品、3款CAR-T疗法；

从价格层面，79款“双报”药中，有年治疗费用高达百万的明星药，也有日均费用仅有几元的常见病药品。

药企为何如此积极地在“双目录”国谈的首年选择“两条腿走路”？这79个“双报”药品背后，反映了行业怎样的心态与策略？

与多家药企交流后发现，本质上“双报”反映了企业对药品在医保价格谈判环节的不确定心态。业内人士分析称，高价药往往选择“参与医保谈判，主攻商保”，更多药品则是“主攻医保，商保托底”。

于企业而言，“双报”更像是一次成本低廉的“战略试探”。

多位药企人员表示，“双报”无需太多成本，主要是人员和精力的成本，大家抱着早参与、试试看的心态。也有跨国药企人士透露，“竞品申报了商保目录，那我们肯定也要都报上。总归要确保同等待遇，如果对方进了商保而我们没报，到时候就被动了。”

不过，商保托底的“如意算盘”恐怕很难实现，今年商保创新药目录的综合评审通过率远低于医保目录。根据《经济观察报》报道，有专家估计称，商保创新药目录通过专家评审的药品数量可能约为30多个。

也就是说，商保目录的综合评审通过率不足30%。

从事医保相关工作多年的专家徐惠枫表示，“很多药企的心态是‘不报白不报’，报了也没关系。如果进了国谈，商保自然不谈了；如果国谈没进，商保还有个指望。即便最终都进不去，对后续的挂网、进院也能起到一定的推动作用。”

梳理这些“双报”药品和药企，或许能帮助理解首年“双目录”国谈中，各方隐藏的心思。

“双报”明星药，意在商保目录，还是只为“双保险”？

在79款“双报”药品中，最受关注的是疗效显著、价格高昂的罕见病药品、CAR-T、ADC、双抗等“明星药”，它们也普遍被认为是今年冲击商保目录的主力军。

图1：2025年“双报”明星药：罕见病药品、ADC、双抗、CAR-T

令人瞩目的是，“双报”的罕见病药物有19种，年治疗费用从几万元~百万元不等。

79款“双报”药中价格最高的，是一款来自武田制药的罕见病药物：注射用维拉苷酶α（商品名：维葡瑞），其年治疗费用约在150万元～200万元之间。此次申报适应证人群为儿童1型戈谢病患者，若能进入基本医保，将填补1型戈谢病儿童用药的空白。

过往的现实是，由于价格高昂、用药周期长，罕见病药品进入医保的机会向来有限，2024年通过医保目录初审的48种罕见病药中，最终进入医保目录的只有13种，占比不足30%。

罕见病药积极寻求“双报”，是否意味着商保目录能成为医保目录后的“双保险”？

恰恰相反，一位药经专家周宇告知健闻咨询，在今年的商保创新药目录中也许会出现少量罕见病药品，作为政府与保司之间扩大药品可及性的共识，但综合来看，罕见病药品进医保的希望反而大于进商保。

此外，作为商保目录落地的商业健康险类产品，商保公司对保障罕见病药的兴趣也不大。

周宇介绍，“我们调研了很多商保公司，保司的反馈是不希望将罕见病药品放到商业保险产品的特药目录。”

周宇表示，保司关注的首先是如何吸引参保。纳入商业健康险保障范围内的药品需要有足够大的吸引力，为保司带来更多的参保人群，但罕见病的适应证人群只是少数人，在获客方面带来的帮助远远不如CAR-T等药物。以维葡瑞为例，根据武田制药提交的申报信息，该药品针对的儿童1型戈谢病目前全国累计确诊人数仅500余人。

其次是费用的风险，罕见病用药往往是长期用药，大多罕见病是儿童时期发病，每年费用数十万元，需要连续用药至成年以后，对保司来说赔付压力较大，费用高、收益少。

与罕见病药品的命运截然相反，CAR-T是业内公认，最有机会进入商保目录的药品。

过往数年，CAR-T药物曾多次参加国谈并以失败告终。有意思的是，今年申报的5款CAR-T药物，其申报方式也彰显了相关药企对多年“游戏规则”的冷静判断——2款单独申报了商保目录，3款选择了“双报”。

周宇指出，“CAR-T经历过多轮医保谈判，成功与否无非是成本能否有效地控制在现在医保的范围之内，大部分企业也清楚了这点。从今年的申报格局来看还是达不到，有2款药品直接仅申报了商保目录，双报的CAR-T也会以商保为主。”

3款“双报”的CAR-T，其治疗费用均在百万左右，2023年及以后上市：合源生物的纳基奥仑赛注射液，国内唯一低于百万元的CAR-T，定价99.9万元/针，适应证为急性淋巴细胞白血病（ALL）；科济生物的泽沃的基奥仑赛注射液、驯鹿生物与信达生物合作研发的伊基奥仑赛注射液定价分别为115万元/针、116.6万元/针，均用于治疗多发性骨髓瘤。

而2款“单报”商保目录CAR-T，其上市时间不仅在2020年，且定价也比前者3款略高——复星凯特的阿基仑赛注射液，120万元/针；药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液，129万元/针。

徐惠枫向健闻咨询分析，复兴凯特的阿基仑赛注射液和药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液作为国内最早上市的CAR-T，在过去几年里已经开拓了商业保险市场，特别是与各地的惠民保项目合作，降价的意愿不会太高。例如，复星凯特的阿基仑赛注射液已被80余款商业医疗险产品纳入；药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液也被70余款商业医疗险产品纳入。

在 ADC与双抗类药品方面，今年有了基本医保目录和商保目录作为分野，ADC与双抗药物的竞争格局相比以往将更加清晰。

作为往年医保谈判的热门药物，今年ADC与双抗却各只有一款选择了“双报”，分别是吉利德的注射用戈沙妥珠单抗（商品名：拓达维）与百济神州的注射用贝林妥欧单抗（商品名：倍利妥）。

拓达维是一款针对晚期三阴性乳腺癌的药物，在2024年医保中ADC药品“4进2”的竞争中“折戟”，今年选择了同时申报商保目录，再次冲击。而针对同一适应证、来自科伦博泰的注射用芦康沙妥珠单抗（商品名：佳泰莱）在2024年底获批上市后，此次仅申报了医保目录。

“目前进入医保目录的ADC药物，谈的价格还是不错的，但吉利德同时申报了医保与商保，或许是因为他们对价格的预期会更高一些。”周宇认为，医保为ADC类药物开出的价格总体尚可，但目前市面上针对三阴性乳腺癌的有效药物相对空白，在二线、三线还没有很好的标准治疗，“如果吉利德认为药品的创新性比较高，那么它在价格上让步的可能性就会比较低。”

ADC药物中，中美华东的索米妥昔单抗注射液、科伦博泰的注射用芦康沙妥珠单抗、恒瑞医药的注射用瑞康曲妥珠单抗、第一三共的注射用德曲妥珠单抗都只申报了医保目录。

双抗药物中，康方生物的卡度尼利单抗注射液与依沃西单抗注射液、罗氏的格菲妥单抗注射液都只申报了医保目录，强生的特立妥单抗注射液与塔奎妥单抗注射液则只申报了商保目录。

周宇分析称，“双申报”往往反映了药企对于医保谈判的价格存在不确定的心态，而仅申报医保目录的药品，反而更有势在必得的气质和决心。

37款“双报”药参与往年国谈，43款为近两年上市

据健闻咨询不完全统计，79款“双报”药品中有37款曾参与过往的医保目录申报，甚至有多款药品多次参与谈判失败。

如武田制药的维葡瑞、百济神州的倍利妥等药品，都曾在国谈中折戟3次及以上。此外，也有部分单价仅几元，或者按次使用的药品曾国谈失利，此次也进行了“双报”。

图2：2025年“双报”药品是否首次参与国家医保谈判

徐惠枫分析，高价药品在国谈中失利很大概率是价格原因，而价格并不高昂的药品屡屡失利，“已经谈了两三轮，这次谈判医保目录成功的可能性几乎没有了。”

一位曾经两年参与过国谈测算的药物经济学专家郁浩宁表示，药品最终的谈判价格与谈判能否成功，一直不那么公开透明。国谈药的评分体系大致分为“突破、改进、相当和不及”，这种分类在测算价格时有指导作用。但由于突破类药品较少，目前市场上药品的水平已经很高，要大幅度超越现有水平非常困难。因此，药品在价格谈判中的优势不大。

周宇也指出，“近几年国家基本医保目录纳入的药品已经相对比较充分了，以后考虑纳入医保的会是临床价值上有显著优势的药品，如果一款药的临床价值不够高，或者同类药竞争比较充分，且对价格的预期又相对高，将很难进入医保目录。”

对于这类药品来说，申报商保目录也要面临同样的困境，过去国谈的折戟也从另一个侧面反映出，其“价值不高的药品，对商保来说意义也不大。”

总体来看，79款“双报”药品即使是为了“双保险”，但大多仍会以冲击医保目录为主。

徐惠枫表示，“对创新药企来说，大部分都会优先选择进入医保目录，只有少数认为医保完全没可能，或是价格无法让步的，才会单独申报商保。”

一家今年做了“双报”的药企人员向健闻咨询透露，“今年‘双报’主要觉得乙类可能性不大，没有特别大的把握，所以丙类也报一下。另一个主要原因是竞品也报了丙类，那我们肯定也要报丙类。不然到时候我们万一没有进乙类，竞品进了丙类，就太被动了。”

图3：2025年“双报”药品上市年份分布

10家大型跨国药企，积极参与“双报”

在商保目录的刺激下，跨国药企的申报积极性也被调动。

在79款“双报”药品中，有14款药品来自10家跨国药企。其中，百时美施贵宝（下称BMS）有2款抗肿瘤药物通过双目录初审；卫材有3款药品通过初审，分别是针对睡眠障碍、阿尔茨海默病和痛风的药物。

图4：2025年大型跨国药企“双报”情况

在今年的双目录国谈中，睡眠障碍、阿尔兹海默症药物都有不止一款药品申报，甚至有种两个竞品纷纷“双报”的局面。

一位资深药企人员向健闻咨询猜测，“有一些企业‘双报’的时候，就是看到了竞品‘双报’了，俩药企互相一吓唬，就都报了。对药企而言，反正要付出的主要是人员精力成本为主，没什么真正的损失。”

睡眠障碍“双报”药物方面，卫材的莱博雷生片（商品名：达卫可）是用于治疗成人入睡困难和/或睡眠维持困难的药物，今年5月刚刚在国内获批上市，按月估算治疗费用约500元。另一款机制相同的睡眠障碍药物，是瑞士制药企业Idorsia研发、海南先声申报的盐酸达利雷生片（商品名：科唯可），于今年6月在国内获批上市，按月估算治疗费用约为600元。

阿尔兹海默症“双报”药物方面，卫材的仑卡奈单抗注射液（商品名：乐意保）用于治疗由阿尔茨海默病引起的轻度认知障碍和阿尔茨海默病轻度痴呆，年治疗费用18万元；而礼来的多奈单抗注射液（商品名：记能达）与其机制、适应证都相同，年治疗费用的价格区间也基本一致。二者是明确的竞品。

2024年，卫材的乐意保上市后就收获了21亿元的销售额，增速十分迅猛。目前，这款药物已被纳入广西南宁"惠邕保"的特药目录。

但周宇也指出，两款药品的价格虽未超过30万元，由于老年人群在医保基金使用中占比较大，且老龄化趋势加剧，“考虑到医保基金的可承受力，大概率也只能采取‘商保为主、医保为辅’的谈判策略。”

BMS今年“双报”的两款重磅药品，是联合治疗的明星药品“O药”与“Y药”，被市场视为今年关注的亮点。

其纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，下称O药）、伊匹木单抗（商品名：逸沃，下称Y药），联用的年治疗费用在36～144万元之间。“O药”纳武利尤单抗单药或联合化疗方案在中国获批了多项适应证。

周宇解释称，对于O药与Y药这类需要联合用药的药物而言，如果Y药能够进入国家基本医保目录、O药能够进入商保创新药目录，这两款联合用药便可以通过多层次保障体系分别解决各自的支付问题，“这是最理想的情况。”

作为全球首个获批的PD-1抑制剂，O药在国际市场上占据了很大的市场份额，2024年全球销售额超700亿元；但随着近年来国产PD-1药物的崛起，它在中国市场面临一定压力。

2020年与2021年，O药两度申报医保目录，但皆以失败告终——大幅降价将影响其全球定价策略和品牌形象，但不降价则难以满足医保基金“50万不谈30万不进”的价格要求。

据健闻咨询此前了解，即便选择了“双报”，O药的真正目标是商保目录。

O药的底气，一部分来自于过往数年在惠民保中的布局和销量。2020年前后，随着惠民保产品在全国各地铺开，国谈不顺的O药与另一抗肿瘤药物可瑞达（“K药”）纷纷瞄准惠民保。根据BMS药品申报信息中的数据，O药已被纳入139个城市惠民保/商业健康险目录，覆盖28个省份。

几年过去，惠民保给这些头部“明星药”带来的营收达到了数千万元级。数据显示，2022~2024年间，在镁信健康运营的惠民保项目中（约占全国惠民保份额40～60%），每年赔付O药的患者持续稳定在600～700人左右，年理赔总金额约2000～2600万元。

徐惠枫分析，作为竞品，K药在自费市场与商保市场的份额远远多过O药，因此在中国医保市场的份额上，O药会比K药更有紧迫感。“这或许是今年O药进行‘双报’，但K药依然不见踪迹的缘故。”

惠民保特药目录，隐藏哪些暗示？

“双报”药品中的几款明星药，过去几年在惠民保产品中的表现十分亮眼。

根据健闻咨询获得的一份统计数据，今年“双报”的三款药品——BMS的O药、基石药业的普拉替尼、与百济神州的贝林妥欧单抗在2022～2024年三年间被超100款惠民保产品收录，并在惠民保药品赔付金额排行榜上一度位列前十。

BMS披露的数据显示，O药2022-2024年间在镁信健康运营的惠民保项目中（约占全国惠民保份额40～60%），年理赔总金额约2000～2600万元。

过去几年在惠民保中的“优越表现”，为这些药品未来进入商保目录增添了重要的筹码：

一方面，惠民保为其提供了真实的“临床价值”和“市场价值”证明——不仅在临床试验中有效，更在真实的医疗实践中被广泛应用，并且确实产生了高额的医疗费用支出，需要保障。

另一方面，尽管价格高昂，但它们在惠民保中的赔付实践表明，其赔付是可测算、可管理的，向商业保险公司证明承保这类创新药并非不可控的风险。

“创新药产品在惠民保产品中的收录频率、赔付情况等因素，一定是商保目录考量的重要指标。”徐惠枫指出。

在国家医保局此前召开的关于医保、商保目录调整工作方案的闭门会上，曾明确表示商保创新药目录首选的落地渠道之一就是惠民保等社商融合类保险产品。国家医保局相关负责人称，为了加快创新药目录落地，下一步或将会出台相关政策引导惠民保、团险、百万医疗险等普惠型商业保险来支持、使用商保目录。

“双报”中的其他多款上市新药，在惠民保药品目录中也能看到同类产品的身影，例如CAR-T疗法、PD-1抑制剂等肿瘤、罕见病领域的高值创新药都是惠民保“常客”。

根据中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》（下文简称《白皮书》）数据，全国各地的惠民保2024 年药品纳入绝对数量达到672个，药品目录中包含299款内地上市的肿瘤创新药，另外，有超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。

惠民保中确实存在着对创新药的需求，但是对这些药品来说，进入商保创新药目录后，惠民保能为它们带来多大程度的放量？

对于这个问题，药企一直心里没底，相关负责人彼时也曾坦言一切都还是未知。

根据《白皮书》，2024 年我国创新药械市场规模预计达到 1620 亿元，其中医保基金支出占比约44%，超过700亿元。而各地惠民保2024 年对创新药的总支付金额预估约为18 亿元。从数据上看，惠民保产品当前为创新药带来的放量并不算大，与国谈背后的数百亿规模的市场相比微乎其微。

这有限的市场规模，如何落到药企“袋”中也依然是未知数。

截至2024年10月，市面上仍在运营的惠民保产品有199款，这是一个高度分散和碎片化的市场，未来若是想要通过政策引导这近两百款惠民保产品使用商保目录，将是一个十分庞大的工程。

惠民保与商保目录之间的衔接如何开展、高值药品的赔付风险如何管控、药企的投入产出如何测算，都是摆在医保、保司、药企几方角色眼前的问题。

药企对其中的难关其实也心知肚明，申报走到当前阶段，“商保目录依然没办法带来任何量的保证。”一位在药企工作的业内人士坦言。

也因此，药企对于商保协商中的价格调整会抱有更高的预期，不愿让步太多。徐惠枫分析，降价幅度大致会在10%～20%之间，“放量情况尚不明朗，这已经是药企能接受的极限。”

相比于惠民保的放量，药企更关注的是国家医保局此前提出的一系列支持创新药进院的政策，试图通过“以政策换价”的商保协商，打通产品挂网、进院、开方、支付的全流程。

《支持创新药发展的若干措施》中指出，“纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按规定实行直接挂网，落实联审通办，采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持措施。”

对于没能进入医保、集采的药品来说，这无疑是一条极具吸引力的捷径。

然而，药企对此的态度或许有些过于乐观。

“即便有惠民保，创新药想要进院、开方也机会渺茫。”周宇并不看好这条“捷径”，他指出，创新药想要进入医院流程十分复杂，一般需要被列入“双通道”，进入医院的采购目录，除了在上海这一流程还算畅通，大部分地区都有各种阻碍。

因为，医保、集采之外的药会受制于医生的处方，“事实上，按疗效付费很难实现，即便是CAR-T这样在临床上取得突破性进展的明星药品，这几年的放量也不太明显。”

对此，郁浩宁反而比较乐观，他认为要以长期主义的视角去看待，“谈进商保目录至少比走自费市场强，虽然商保目录无法带来医保目录般的放量，但未来增加40%~50%的销售量应该没太大问题。”

《白皮书》中预估，2035年我国创新药械市场规模将达到1万亿元，其中商业健康险对创新药械的支付规模将为4400亿元，这是一个数十倍于当下的数字。从支付结构失衡的今天到理想中的未来，我国创新药多元支付体系的建设还有多长的路要走？

（周宇、徐惠枫、郁浩宁均为化名。）

举报文章作者

健闻咨询

股速查医保目录和商保目录“双报”观察：今年79款药品“双报”，背后是必进的决心？